Tratamentos Cirúrgicos

Outros procedimentos percutâneos, como nucleoplastia (em que são feitos canais dentro do disco buscando o encolhimento do mesmo), uso de instrumentais para remoção da hérnia sem acesso na pele, têm emprego em casos cuidadosamente escolhidos. Para o sucesso deles, a hérnia deve ter localização e aspecto específico de imagem, não se prestando a todos os pacientes.

A microdiscectomia lombar é o procedimento mais comum realizado para tratamento de hérnia. Consiste na remoção da parte herniada do disco e de quaisquer fragmentos que possam exercer pressão sobre o nervo espinhal. Realizada com pequeno acesso na pele e auxiliada por microscópio ou lupa cirúrgica, a microdiscectomia é um procedimento minimamente invasivo que permanece evoluindo em técnica e novos instrumentais.

O procedimento é indicado em pacientes que sentem dor irradiada na perna (ciática) com pouca ou nenhuma dor lombar, que não vem melhorando com tratamento conservador, ou para pacientes que mostram perda de força (movimentos na perna, pés ou dedos) que progride ou, muito mais raramente, aqueles que têm alterações no controle da urina causada por pressão não sobre um, mas sobre diversos nervos lombares.

A descompressão dos nervos com artrodese (fusão) da coluna no nível da hérnia consiste na remoção de fragmentos ósseos, fragmentos de disco e fixação da coluna. Procedimento que hoje pode ser também realizado por técnica minimamente invasiva com pequena incisão, pouca ou nenhuma manipulação dos músculos, com reabilitação mais rápida e retorno mais breve a atividades normais, inclusive esportivas.

Indicamos a artrodese quando além das indicações cirúrgicas para hérnia (dor que não melhora, perda de força no membro inferior ou alteração da bexiga), existe dor lombar importante com sinais clínicos e/ou radiológicos de instabilidade (deslocamento anormal da coluna) por desgaste do disco intervertebral. Com este procedimento, buscamos além do alívio da dor na perna (retirada da pressão sobre os nervos) e deixamos o local novamente estável.

O desgaste do disco intervertebral faz parte do processo natural de envelhecimento. Este desgaste, por vezes tratado como degeneração, promove encolhimento do espaço ocupado pelo disco. Por vezes, o colapso completo deste espaço pode fazer com que as placas ósseas das vértebras tornem-se “instáveis” (como movimentos demais em direções não normais para coluna), e consequentemente, extremamente dolorosas, o que o paciente refere como ‘dor lombar’. Diante da comprovação desta falha mecânica pelos exames de imagem, e estes incluem radiografias buscando estabelecer o grau de equilíbrio do tronco além da ressonância nuclear magnética, e cientes da impossibilidade de recuperação da estrutura normal do disco, consideramos que esta mobilidade aumentada causa dor, iniciamos, então, o emprego de protocolos de fortalecimento e estabilização lombar.

Os pacientes que não obtêm melhora com estas técnicas após período adequado de tratamento ou aqueles que desenvolvem sinais de compressão dos nervos espinhais (ciática) tornam-se candidatos naturais a fixação do local afetado, buscando o alívio da dor. O procedimento consiste no emprego de parafusos metálicos (em sua maioria de titânio) que são posicionados na coluna para restabelecer o alinhamento e a estabilidade do local, além do uso de enxerto ósseo, buscando a fusão (soldagem), que é o objetivo final do procedimento. Este procedimento pode atualmente ser realizado por técnica minimamente invasiva, com pequeno acesso na pele e com pequena manipulação dos demais tecidos, obtendo uma coluna novamente estável no local acometido. Liberamos mais rapidamente o paciente para atividades da vida diária, sem a necessidade de repouso prolongado e sem o uso de colete ou imobilização, dando início precoce à reabilitação pós-operatória.

A substituição do disco intervertebral por uma prótese, semelhante ao que ocorre com joelho e quadril é chamada artroplastia. É um procedimento que visa à preservação de certo grau de movimento no local afetado após a remoção do disco desgastado juntamente com as superfícies ósseas adjacentes. As indicações de sua realização são as mesmas da artrodese, sendo limitada para uso em discos muito desgastados. Em razão de a técnica cirúrgica ser empregada por via abdominal, considerações acerca deste acesso devem ser discutidas no plano pré-operatório entre médico e paciente.

O uso de radiofrequência no tratamento das dores lombares encontra lugar nos quadros em que o desgaste não dos discos, mas das articulações da coluna tem papel predominante na causa da dor. A rizotomia busca, por meio de uso de um cateter ligado a um gerador de radiofrequência e guiado até a coluna por imagens, promover o tratamento dos nervos que estão dolorosos e inflamados sobre estas articulações. Neste procedimento também podem ser empregadas substâncias (medicações) infiltradas a partir do cateter combinadas a ação da radiofrequência maximizando o resultado.

Sendo a escoliose não uma doença, mas um conjunto delas (infantil, do adolescente, neuromuscular, congênita e outras formas) e uma deformidade tridimensional (em todos os planos da coluna), é importante definir qual sua causa. Esta determinará sua evolução, o que será importante na decisão de qual tratamento instituir e em que momento. Considerando a escoliose idiopática do adolescente a forma estatisticamente mais prevalente, e de evolução, portanto, mais conhecida, trataremos aqui dos métodos cirúrgicos para esta doença.

À correção da escoliose e fixação na posição fisiológica chamamos artrodese. A correção da curva é obtida por manobras de derrotação e alinhamento das vértebras, utilizando implantes metálicos colocados por incisão no dorso ou por meio do tórax. Semelhante ao descrito para doença degenerativa, promove-se a artrodese (fusão das vértebras), buscando manter a coluna na posição corrigida obtida. Visando ampliar a segurança das correções e poder obtê-las em grau avançado (correção completa da curva), utilizamos atualmente o potencial evocado transoperatório, ou seja, a monitoração em tempo real da função dos nervos espinhais durante a colocação dos implantes e correção da curva.

O tratamento cirúrgico consiste em realizar a correção da deformidade com uso de implantes de fixação: parafusos nos pedículos das vértebras, que fazem parte da deformidade, e duas hastes ao longo da curvatura a ser corrigida. Como a deformidade da escoliose é uma deformidade tridimensional, deve-se corrigir nos 3 planos, principalmente o desvio rotacional para se obter a melhor correção da deformidade estética do tronco. Junto com a correção da deformidade se ressecam as facetas articulares das vértebras para liberar a coluna, obter melhor correção e, ao mesmo tempo, permitir a colocação de enxerto ósseo para promover a soldadura das vértebras entre si, assim evitando a recidiva da deformidade.